Maladies chroniques : le rôle de l’environnement

Obésité et diabète, l’épidémie internationale en quelques chiffres

Document rédigé par Raïssa Blankoff

https://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=maladies-chroniques-role-environnement

Dans le monde et en dix ans, le nombre de personnes obèses a subi une augmentation estimée à 75% (OMS), entraînant une hausse très importante du diabète,  conséquence majeure de l’obésité, celle-ci conservant cependant ses propres causes¹. En 1995, le diabète touchait 30 millions de personnes dans le monde, aujourd’hui il en affecte 220 millions. Les prévisions sont de 336 millions pour 2030. En France,  32% des personnes de plus de 18 ans sont en surpoids, soit 14 millions de personnes et 14,5% sont obèses, cette proportion ayant doublé entre 1997 et 2009. En France, il y a 3 millions de diabétiques dont 2 millions sont passés en longue maladie. Les pays qui connaissent aujourd’hui  la plus grande hausse sont le Mexique, l’Inde, la Chine.  L’obésité touche  25% à 30% de  la population aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. Les populations les plus pauvres sont les plus touchées. Dans le monde, 15 millions de personnes souffrent de maladies chroniques, avec 5% de progression par an. Plus de la moitié des adultes de l’Union Européenne  sont en surpoids, en particulier les populations en grande précarité.

Le rôle important de l’environnement

Les maladies cardiovasculaires ont été multipliées par quatre par rapport à la courbe démographique. Le coût de l’asthme attribuable à l’environnement est évalué entre 0,2 et 0,8 milliards d’euros pour 2010. De plus en plus de scientifiques s’accordent pour dire que la vision classique de prise en charge n’est plus pertinente et que les  données scientifiques sont aujourd’hui suffisantes pour affirmer que l’environnement joue un rôle important sur ces épidémies, qu’elle  affectera plusieurs générations et qu’il est grand temps que les politiques  prennent la mesure de cette épidémie pour ensuite prendre les mesures qui s’imposent, notamment en terme d’écologie et de préservation de l’environnement naturel pour tenter de freiner, voire d’inverser la courbe de ces maladies chroniques que sont obésité et diabète.

Comprendre l’obésité, que se passe-t-il dans le corps ?

“Si l’énergie absorbée sous forme d’aliments est plus importante que l’énergie dépensée, elle va chercher à se stocker dans le corps. On assiste tout d’abord à l’augmentation de la taille des cellules qu’on appelle hypertrophie, qui s’accompagne d’une inflammation. Une fois que la taille de la cellule est arrivée à sa capacité maximum d’extension, on assiste à une multiplication du nombre de cellules pour augmenter le stockage, ce phénomène est nommé hyperplasie. Donc il faut tenir compte de la taille et du nombre de cellules“, explique le Prof Basdevant¹. Chaque individu possède sa sensibilité propre : 

• les habitudes alimentaires en terme de quantité et qualité : ce que je mange, combien je mange, et quand je mange ;  
• les stimuli extérieurs comme les odeurs… 
• le temps écran qui est inversement proportionnel au temps où je suis susceptible de bouger
• les habitudes et l’organisation familiales : le repas se fait-il à table ? à heures régulières ? est-il préparé ? pris rapidement ?
• le lieu de vie en France : l’alimentation en Normandie ou dans le Nord n’est pas la même que dans le bassin méditerranéen
• le niveau économique et intellectuel
• le type d’alimentation (cantine, restaurants, fast foods…)
• les effets environnementaux : 

1. urbanisation
2. transports qui nous poussent à moins marcher
3. travail de moins en moins manuel
4. chauffage et vêtements plus ou moins protecteurs
5. écrans
6. évolution du système d’alimentation de la production à la disponibilité : tout est tout le temps disponible ; la densité calorique a changé : l’eau qui était la boisson principale est maintenant souvent remplacée par les sodas ;  l’accroissement de la taille des portions (le cheeseburger est passé de 300 à 600 calories, le café croissant est passé de 265 cal au bistrot à 570 calories dans les chaînes. 

les déterminants non caloriques : 

1. la taille des cellules, leur nombre et le système nerveux central qui joue un rôle majeur dans la prise alimentaire
2. le stress qui modifie le nombre de cellules indépendantes de la prise alimentaire
3. certains médicaments
4. la qualité et la quantité du sommeil
5. les virus et bactéries
6. les polluants qui peuvent intervenir par des actions sur le métabolisme. 

“Tout doit être examiné car tout concourt à l’épidémie, depuis la génétique jusqu’au mode de vie en passant par l’épigénétique de plus en plus étudié actuellement. Pourquoi la maladie devient-elle chronique ? Au plus le tissu adipeux est surchargé, au plus  il s’altère, devint fibreux, sclérotique, inflammatoire, et on sait aujourd’hui que le système nerveux lui aussi reçoit ces informations et y répond en s’altérant lui-même sous l’effet de cette inflammation. Comme si le cerveau réglait le poids à un niveau supérieur. Ce qui était extérieur devient organique et se transforme en maladie. Certains tissus peuvent devenir pathologiques et avoir un effet local, comme le cœur. La recherche et la prise en charge des maladies chroniques nécessitent d’examiner la totalité des facteurs : biologiques, comportementaux et environnementaux. Sinon, ces pressions environnementale et comportementale vont continuer à entretenir la maladie, jusqu’à leur aggravation qui peut à terme conduire au handicap.“

Les complications de l’obésité : quand la graisse des cellules colonise l’intérieur des organes

Selon le Prof Anne Dutourd-Meyer¹, elles sont multiples :

– Problèmes psychologiques souvent très importants et sous-estimés dans la vie personnelle et professionnelle ;- Atteintes neurologiques d’ordre inflammatoire qui pourrait avoir un effet retour sur la sphère psychique ;
– Maladies cardio-vasculaires et diabète ;
– Complications respiratoires : apnées du sommeil,  hypoxie qui sont des stress pour l’organisme ;
– Asthme et troubles de la ventilation ;
– Atteinte du foie, foie gras par exemple, inflammatoire, peut évoluer vers la cirrhose.

“Une complication aggrave l’autre, un aspect insuffisamment pris en compte étant donné que ce sont des spécialistes qui traitent les pathologies, indépendamment de leurs interactions : par exemple, complications articulaires, gonadiques, cancers gynécologique, souffrances digestives, phlébite. Le diabète, par exemple, augmente le risque cardio-vasculaire, il multiplie les atteintes du foie et augmente l’insulino-résistance. L’obésité favorise les apnées du sommeil, véritable stress pour l’organisme qui se retrouve mal oxygéné une partie de la nuit. Mais si déjà, on traite l’apnée du sommeil, on réduit complètement les risques cardio-vasculaires et également, en cas de diabète, on a plus de facilité à le réguler. C’est là que la prise en charge doit être coordonnée avec plusieurs spécialistes pour obtenir de meilleurs  résultats. Le pneumologue devra travailler main dans la main avec l’endocrinologue ou le gastro-entérologue. Si une complication affecte tous les domaines, la bonne nouvelle, c’est qu’une amélioration agit elle aussi dans tous les domaines. 

Obésité androïde et gynoïde

La différence entre l’obésité androïde et l’obésité gynoïde, concept établi par Jean Vague est un concept important. Ce qui est le plus dangereux est la graisse androïde, viscérale et pour la connaître, on mesure le tour de taille. Plus le tour de taille est important, plus le diabète est à risque.  En effet, cette graisse est vraiment nocive car elle est plus inflammatoire. Cette inflammation produit des hormones appelées adipokynes, qui communiquent avec le cerveau et induisent une moins bonne action de l’insuline. Le tissu, quand il devient trop inflammatoire, se fibrose comme une cicatrice, ce qui signifie que le corps perd de sa capacité d’adaptation. L’inflammation est souvent réversible, la fibrose, non. La gravité du processus s’explique ainsi : si les cellules du tissu sous adipeux sont pleines et qu’elles ne peuvent plus s’expandre, la gras va se stocker autour et dans les organes : seront alors colonisés le cœur, le pancréas, cœur, les vaisseaux et le foie.  Ce qui explique, par exemple, que le cœur aura des difficultés à se contracter s’il comporte trop de graisse à l’intérieur.

Dans ce cas, les facteurs en jeu sont génétiques et épigénétiques. Il faut apprendre à bien phénotyper les obèses, (cf. Pitié Salpêtrière) pour adapter la meilleure prise en charge en l’obésité et complications de l’obésité,  il y a plein d’obésités différentes. 

Il ne faut pas oublier l’influence du cortisol, hormone du stress : le tissu adipeux viscéral peut modifier l’hormone du stress, en transformant le cortisol inactif en cortisol actif. Cette hormone induit la résistance à l’insuline. Surexprimée dans le tissu adipeux viscéral des personnes obèses, elle augmente le nombre de récepteurs. On reconnaît également aujourd’hui l’influence du microbiote et de l’équilibre du système immunitaire. 

Quelques idées qui ont parfois la vie dure : 

• Toute perte de poids, même minime, est bénéfique, l’objectif est de la maintenir.
• Il faut envisager d’office le long terme. 
• La liposuccion n’améliore aucun des paramètres de l’inflammation.
• Avec une suralimentation dans l’enfance, on modifie déjà l’avenir.
• La chirurgie bariatrique, en plein essor aujourd’hui présente un bénéfice considérable en cas de diabète, on obtient des régressions de diabète jusqu’à 60%. Une question reste cependant posée : est-ce utile d’opérer diabétiques qui ne présentent pas de surpoids ?”

L’impact des toxiques (dont les perturbateurs endocriniens) sur les maladies chroniques : mini doses pour maxi effets.

Le docteur Gilles Nalbone¹ nous donne son avis sur le sujet :

“Il existe 100.000 molécules de synthèse, 3000 d’entre elles posent problème, 800 sont des perturbateurs endocriniens, c’est-à-dire qu’elles ont des effets sur métabolisme hormonal. Aujourd’hui, on constate une contamination avérée, en augmentation très importante et quasi généralisée sur tous les organismes vivants. Prenons juste comme exemple en terme de conséquence, l’augmentation du cancer du jeune enfant et l’augmentation du cancer des testicules chez de l’homme jeune. La génétique assure un patrimoine génétique stable depuis 50 ans, c’est donc bien l’environnement et l’exposition aux PE qui sont en cause. Il s’agit d’une classe particulière de polluants qui forme la partie invisible de la toxicologie en termes d’exposition et d’effets. Ils seraient impliqués dans la forte augmentation des cancers, des maladies auto-immunes endocriniennes, des troubles neurologiques et comportementaux, des troubles immunitaires, des hypersensibilités chimiques, des troubles de la reproduction, des maladies de la thyroïde.

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Le DES, premier accusé

La première substance qui a été mise en cause est le DES (distilbène), hormone de synthèse destinée à prévenir les fausses couches : on a constaté non seulement dans la première descendance mais aussi dans la deuxième génération des anomalies de l’appareil reproducteur, des cancers du sein, de l’obésité. Un certain nombre de points sont à rappeler :

• Le perturbateur endocrinien est une substance exogène qui modifie les fonctions du système et provoque par voie de conséquences des effets néfastes sur la santé chez des organismes sains et sur la descendance. C’est une substance naturelle ou synthétique qui modifie les équilibres hormonaux et les régulations de l’homéostasie. Son exposition se fait par voie alimentaire, aquatique, aérienne (pollution atmosphérique, pesticides), dermique (cosmétiques). Font partie des perturbateurs endocriniens les pesticides, les métaux lourds, le bisphénol A, les phyto-oestrogènes, certains résidus médicamenteux. Leur mécanisme d’action est le suivant : les perturbateurs endocriniens vont se lier aux récepteurs naturels des hormones et vont agir comme un mime, un leurre en interférant avec nos hormones naturelles. Leurs cibles sont : le cerveau, le cœur, les glandes mammaires, les organes reproducteurs, le tissu adipeux. Ils vont participer à de nombreuses maladies chroniques et il faut de toute urgence changer de paradigme en toxicologie si on veut comprendre leurs effets. 
• Effets à faible dose : ils agissent à des doses très inférieurs aux doses journellement admissibles ; parfois un million de fois plus bas !
• Réponses non monotones : leurs effets peuvent dessiner une courbe positive puis négative, en cloche en U, multiphasées,  avec des effets plus forts à faible dose qu’à forte dose ; on peut produire de grands effets à dose X, puis pas d’effets à dose X fois 2, puis des effets très démultipliés. On sait aujourd’hui que le bisphénol A agit  sur la production d ‘insuline, les liens sont encore difficiles à établir mais ils existent, c’est le cas aussi de l’endométriose ou des dysfonctionnements thyroïdiens.
• Effets cocktails : cinquante polluants sont présents en moyenne dans notre corps et nous sommes encore ignorants de leurs interactions
• Fenêtre d’exposition : c’est la période pendant laquelle une personne se trouve exposée, ce qui va provoquer des modifications épigénétiques. Il ne s’agit pas de mutations génétiques, ms de processus qui vont altérer l’expression des gènes. Il existe un temps de latence entre le moment d’exposition et la déclaration d’une pathologie, ce qu’on appelle une bombe à retardement. Par exemple, il n’est pas possible de reconnaître avec les critères actuels de la toxicologie une réduction de la distance ano-génitale, alors qu’il s’agit bien d’une perturbation endocrinienne.”

“Il n’est donc plus possible de s’en tenir à la toxicologie classique. Nous devons remettre en question le principe de Dose Journalière Autorisé qui ne sont pas applicables aux perturbateurs endocriniens. Il en va des générations futures”.

Le facteur épigénétique : pourquoi certaines personnes sont mieux armées que d’autres face à cette épidémie ?

Le professeur Claudine Julien¹ explique comment l’obésité et le diabète sont reliés aux mécanismes épigénétiques: 

“Les maladies chroniques, c’est 35 millions de morts en France. Si 30% des personnes sont en surpoids ou obèses, comment expliquer que 70% des individus sont mieux armés que d’autres et ne seront ni diabétiques ni obèses ?”

“Une des réponses va être trouvée dans les différences acquises pendant la période de développement : la gestation , l’allaitement, l’adolescence, quand la personne constitue son capital fonctionnel ; ensuite, au cours de la vie, sous les effets du vieillissement et de l’environnement, le capital va se mettre à décliner, on observera une usure physiologique liée à une capacité moindre de réagir aux environnements de plus en plus délétères qui vont aller en s’accumulant et on verra apparaître des maladies. Aujourd’hui, on sait qu’il faut prendre des mesures le plus tôt possible pour conserver un capital fonctionnel optimal, c’est-à-dire une bonne santé. Parler d’effets environnementaux, c’est envisager une tripartite indissociable : 

• L’environnement physico-chimique ;
• L’environnement social qui repose sur les comportements, l’adversité, la sphère psycho-affective ;
• L’environnement biologique : flore et microbiote intestinal, virus, tiques, parasites avec lesquels nous vivons.

A cela, il faut rajouter le facteur temps : l’âge, le vieillissement, etc.

L’importance de l’épigénétique

L’expression des gênes (activation ou inhibition) répond à des critères complexes et indissociables mais qui peuvent avoir des effets à long terme et peuvent être transmis à la descendance. Par exemple, si on prend des jumeaux monozygotes qui possèdent le même capital génétique et qu’on les soumet à des environnements plus ou toxiques au cours de leur vie, ils auront tendance avec l’âge à s’éloigner de leur capital et à répondre plus à l’environnement qu’à leur génome : sur une même pathologie, tension artérielle ou cancer du sein on peut arriver à  20, voire même 40% d’écart de risque. C’est la méthylation qui est au cœur de ces processus entre l’épigénétique et la génétique, entre le génome et son environnement. Voici quelques facteurs qui agissent sur ces processus en modifiant le contexte épigénétique : le brocoli modifie l’action de certaines hormones ; un comportement maternel maternant  augmente le neurotransmetteur du calme, la sérotonine, chez les petits ; l’exercice physique entraîne également des modifications épigénétiques.

Une transmission multigénérationnelle

Un facteur particulier va laisser des traces sur tout le génome et va modifier l’expression des gènes.Y a-t-il transmission de génération en génération ? Ce n’est pas systématique, souvent on a constaté que la transmission s’arrête au bout d’une ou de deux  générations, donc on parlera de transmission multigénérationnelle et non pas de transmission transgénérationnelle. Les cellules germinales (les futurs ovocytes de l’embryon dans le ventre de sa mère) étant exposé par exemple à un environnement toxique seront contaminées, une mère obèse risque donc de transmettre cette obésité à sa fille et petite-fille,  mais pas seulement de manière physiologique mais aussi à cause de tout l’environnement  (social, biologique..). 

On peut modifier cette transmission, à condition d’agir tôt : une femme obèse et diabétique qui a un régime alimentaire adéquat pendant sa gestation permettra à sa descendance d’augmenter sa résistance aux maladies. Il s’agira donc d’intervenir dès la conception, même en amont pour préparer le terrain.”

L’effet retard des perturbateurs environnementaux dans le déclenchement des maladies chroniques.

C’est le professeur Robert Barouki¹ qui prend cette fois la parole :

“On tente d’évaluer aujourd’hui le rôle des perturbateurs endocriniens dans la programmation fœtale de l’obésité et du diabète. Plusieurs facteurs sont à observer :

La toxicité par réitération, c’est-à-dire par répétition, par exemple, le tabac : il y a la toxicité directe, puis le corps met en place des phénomènes adaptatifs avec effets secondaires qui seraient négligeables si la toxicité n’était pas répétée, ce qui déclenche une accumulation des phénomènes adaptatifs. 

La toxicité par persistance, c’est-à-dire en fonction de la durée de contact entre une personne et un polluant, par exemple une personne qui vit à côté d’un incinérateur : certains polluants, comme les PBC ou la dioxine, vont se loger dans les tissus adipeux et  ils peuvent être libérés, notamment au cours d’un amaigrissement qui devient alors source endogène de pollution. Le tissu adipeux en stockant les toxiques nous préserve en quelque sorte de leur circulation dans le corps mais le « dégazage » peut être mortel. 

La toxicité par programmation, c’est-à-dire quand l’exposition aux toxiques se fait à une période sensible du développement : les effets sont alors différés, et peut survenir plus tard dans la vie une susceptibilité accrue à  l’obésité, au diabète, alors que les polluants ont disparu. Ces contaminants ont modifié un élément dans notre programme et qui va, le cas échéant, s’exprimer en cas de stress, par exemple. Au moment où apparaissent les dégâts, le polluant a disparu. On ne comprend alors pas l’origine de la maladie.

Les perturbateurs endocriniens ne sont pas mutagènes, ils ne modifient pas les bases génomiques, mais ils interfèrent avec l’épigénétique, c’est-à-dire qu’ils modifient l’expression du génome et ceci est potentiellement réversible. 

Prenons l’exemple du tributyl Etain (qui entre dans la composition de la peinture des coques de bateaux). En exposant in utéro un rat à cette substance, on a observé une augmentation de certains territoires adipeux, et pas seulement à la première génération, on a constaté des effets transgénérationnels jusqu’à la 3ème génération ; le foie devient foie gras avec une augmentation des triglycérides. Il interagit avec les récepteurs qui contrôlent le programme du tissu adipeux. Un autre exemple est celui du bisphénol A qui prédispose à l’obésité à l’âge adulte. Avec les perturbateurs endocriniens, on observe une augmentation du stress oxydatif, d’où l’importance de veiller à un apport suffisant d’anti-oxydants, comme les vitamines.”

D’après le colloque du 4 avril 2013 : Environnement chimique, obésité, diabète : un constat pour une meilleure prévention, à l’Assemblée Nationale, Paris (Réseau Environnement Santé, Mutualité française Fondation de France)

Par Raïssa Blankoff